Эндометриоз легких

Эндометриоз лёгких развивается у женщин преимущественно фертильного (15-50 лет) возраста. Первые проявления болезни чаще обнаруживаются у пациенток 30-35 лет. 50-95% больных страдают сопутствующими поражениями органов малого таза, которые манифестируют за 5-7 лет до дебюта эндометриоза органов дыхания. Патологические очаги, локализованные в лёгочной паренхиме и бронхах, как правило, являются билатеральными, в большинстве случаев сопровождаются кровохарканьем. Эндометриоз плевры обычно носит односторонний характер, проявляется повторным пневмо- или гемотораксом. Правая половина грудной клетки поражается в 92% случаев, левая – в 5%, ещё реже наблюдается двусторонний процесс.

Этиология эндометриоза до конца не изучена. Существует ряд предположений относительно причин возникновения патологии.

1. Имплантационная теория. Согласно ей, клетки эндометрия попадают в дыхательную систему с током крови и лимфы. Она находит подтверждение в том, что заболевание возникает у женщин спустя некоторое время после абортов, родов, оперативных вмешательств на органах малого таза, различных гинекологических манипуляций.
2. Ретроградная менструация. В этом случае кровь вместе с обрывками эндометрия через фаллопиевы трубы попадает сначала в брюшную полость, а затем, благодаря дефектам диафрагмы и градиенту давления – в область грудной клетки.

Фоновыми процессами, способствующими экстрагенитальной имплантации клеток эндометрия, считаются воспалительные заболевания тазовых органов. Некоторые авторы указывают в качестве этиологических факторов гормональный дисбаланс, нарушение функций иммунной системы, генетическую предрасположенность.

Механизм развития патологического процесса в лёгких полностью не изучен. Установлено, что имплантированная ткань под влиянием женских половых гормонов претерпевает характерные для маточного эндометрия циклические изменения, набухает и кровоточит в период менструации. Если имплантат сообщается с бронхом, появляется кровохарканье. При кистозной форме заболевания примеси крови в мокроте не обнаруживается. Крупные субплевральные очаги раздражают богатую болевыми рецепторами плевру, вызывая боли в соответствующей половине грудной клетки.

Зоны имплантации эндометрия, сдавливая бронх извне, частично нарушают его проходимость. Формируется вентильное вздутие участка лёгкого, которое нередко приводит к разрыву плевры и возникновению пневмоторакса. Этому процессу способствует массивный выброс биологически активных веществ макрофагами, скопившимися в поражённой альвеолярной ткани. Причиной гемоторакса обычно является эндометриоз серозных оболочек лёгких – кровь из локализованного в плевре очага изливается в её полость.

Основным симптомом эндометриоидного поражения бронхолёгочной системы является кашель с кровью в мокроте. Степень кровопотери варьируется от незначительной (наличие прожилок крови в бронхиальном секрете) до существенной, приводящей к возникновению анемии. Характерным признаком болезни является цикличность кровохарканья, его связь с менструацией. Чем обильнее менструальные выделения, тем больше крови присутствует в мокроте. Кровохарканье прекращается с окончанием менореи и через определённый промежуток времени возобновляется снова, не беспокоит пациентку в течение всего периода беременности, но может усилиться после аборта.

У ряда больных эндометриоз лёгких проявляется болями в груди, которые локализуются в проекции патологического очага и обычно не связаны с дыхательными движениями. Интенсивность болевого синдрома различается. Многие пациентки предъявляют жалобы на ноющие тупые боли, чувство давления на грудную клетку (симптом «тяжёлой шубы»). В ряде случаев болевой синдром становится резко выраженным, трудно купируемым анальгетиками. Боль возникает или усиливается с приходом менструации. Её характер и интенсивность меняются при вовлечении плевры в патологический процесс, отмечается связь с глубоким вдохом, кашлем, чиханием. С наступлением беременности резкие боли исчезают, тупые сохраняются.

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс нередко является первым проявлением эндометриоидного поражения плевры, иногда наблюдается при локализации имплантата в паренхиме лёгких. Развивается за трое суток до наступления менструации или в первые три дня после её начала. У пациентки появляются резкие боли в грудной клетке, сухой мучительный кашель, ощущение нехватки воздуха. Скопление крови в плевральной полости в период менореи встречается редко. Объём гемоторакса обычно незначительный, патология протекает бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями. Процессу в лёгких часто сопутствует эндометриоз тазовых органов с соответствующими симптомами.

Без лечения патологический очаг эндометриоидной ткани персистирует в лёгких и регулярно претерпевает циклические изменения. Повторяющиеся кровохарканья наряду с обычной ежемесячной кровопотерей иногда приводят к развитию анемии. Спонтанный пневмоторакс часто рецидивирует и становится причиной появления плевральных сращений. Нарушается экскурсия лёгкого с последующим постепенным формированием дыхательной недостаточности. Двусторонний пневмоторакс относится к наиболее опасным осложнениям болезни, при несвоевременном оказании медицинской помощи заканчивается гибелью больной. Описаны единичные случаи малигнизации лёгочных эндометриодных кист.

Диагностический поиск при подозрении на эндометриоз лёгких осуществляет торакальный хирург совместно с гинекологом. При опросе пациенток с кровохарканьем, гемо- или пневмотораксом особое значение придаётся цикличности клинических проявлений, связи с менструальным циклом. Роды, аборты, гинекологические операции, эндометриоз женской половой сферы, других тазовых органов часто предшествуют развитию патологических изменений в лёгких, это учитывается при сборе анамнеза и изучении медицинской документации. Основными методами диагностики эндометриоза респираторной системы являются:

• Рентгенография, КТ грудной полости. Рентгеновское исследование или компьютерную томографию пациенткам с подозрением на бронхолёгочный эндометриоз выполняют неоднократно для отслеживания динамических изменений. Характерные для данной патологии очаговые тени, инфильтраты определяются за 1-3 дня до менструации и разрешаются на 7-10 день. Кистозные образования сохраняются постоянно независимо от периода менструального цикла.
• Лабораторные исследования. Анализ периферической крови позволяет выявить снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, являющееся результатом кровопотери. Исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулёза даёт возможность дифференцировать эндометриоз лёгких со специфической патологией. При цитологическом анализе в содержимом бронхов обнаруживаются клетки эндометрия. Серологические методы диагностики, используемые для обнаружения антител к аскаридам, помогают исключить эозинофильную пневмонию.
• Бронхоскопия. Визуализировать эндометриоз бронхов или лёгких чрезвычайно трудно, но при проведении фибробронхоскопии в период кровохарканья иногда можно выявить его источник. Эндометриоз бронхиальной стенки представлен участками отёчной, гиперемированной, кровоточащей слизистой оболочки. Полученный бронхиальный лаваж подвергается цитологическому исследованию.

При наличии крупных субплеврально расположенных образований производится видеоторакоскопия. Окончательно установить диагноз помогает аспирационная биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала и обнаружением в нём элементов эндометрия. Бронхолёгочный эндометриоз нередко скрывается под маской туберкулёза, онкологической патологии и других заболеваний респираторного тракта. В целях дифференциальной диагностики больным женщинам показаны консультации пульмонолога, онколога, фтизиатра.

Тактика лечения заболевания определяется в зависимости от выраженности клинических проявлений, размера, количества и локализации эндометриоидных имплантатов. Кроме того, учитывается риск развития злокачественных новообразований на фоне эндометриоза и согласие пациентки на то или иное вмешательство. Существует три варианта лечения данной патологии:

• Хирургическая коррекция. Оперативные вмешательства проводятся при эндометриозе лёгких, сопровождающемся массивным кровохарканьем, рецидивирующими пневмотораксами или интенсивными грудными болями. Из-за риска малигнизации операция также рекомендована при наличии кистозных образований. Предпочтение отдаётся малоинвазивной видеоассистированной торакоскопии. При необходимости выполняется торакотомия. Осуществляется удаление очага, резекция поражённого сегмента, реже доли лёгкого. При поражении плевры производится плевродез.
• Медикаментозная терапия. Показана при незначительных проявлениях болезни и распространённом эндометриозе дыхательной системы, а также при отказе пациентки от операции. Назначаются широко применяемые в акушерстве и гинекологии комбинированные оральные контрацептивы, подавляющие овуляцию и угнетающие секрецию эстрогенов.
• Комбинированный метод. Является наиболее радикальным и предпочтительным способом лечения, позволяет предотвратить развитие рецидивов. Первый этап представляет собой оперативное удаление имплантата, которое осуществляется в отделении торакальной хирургии. На втором амбулаторном этапе в течение длительного времени (до 6 месяцев и больше) используются препараты с антиэстрогенной активностью.

При случайном обнаружении эндометриоидных узлов в лёгких, бессимптомном течении патологии лечение не назначается. Не рекомендуется применять оральные контрацептивы при вялотекущем процессе у женщин в пременопаузе. При длительном неэффективном лечении патологии, протекающей с выраженной симптоматикой и тяжёлыми осложнениями, иногда выполняется «операция отчаяния» – гистерэктомия с двусторонней овариоэктомией.

Прогноз для выздоровления при своевременном полноценном лечении благоприятный. В редких случаях эндометриоз лёгких может самоэлиминироваться через дренирующий бронх. С наступлением менопаузы симптомы болезни исчезают у большинства женщин. Приблизительно у 50% пациенток, получавших только медикаментозную терапию, наблюдаются рецидивы. Превентивные меры сводятся к регулярным гинекологическим осмотрам, своевременной коррекции гормональных нарушений, профилактике искусственного прерывания беременности.