Анаэробный парапроктит

Анаэробный парапроктит признан одним из наиболее тяжелых заболеваний в современной колопроктологии. Он составляет 2-3% от всех случаев парапроктита и при этом имеет высокие показатели смертности – около 15-40%. Существенных половых различий среди заболевших не обнаружено. В распределении пациентов по возрасту преобладают люди старше 50 лет. Несмотря на развитие хирургических методов санации и антибиотикотерапии, анаэробная форма парапроктита представляет серьезную угрозу жизни больных, поэтому требует грамотной диагностики и адекватного подбора лечения.

Основные возбудители анаэробного парапроктита – представители рода Clostridium и неспорообразующие бактерии Bacteroides fragilis. Реже причиной выступают фузобактерии, пептострептококки, Изолированная клостридиальная флора наблюдается у 16% больных, в остальных случаях обнаруживают неклостридиальную или смешанную флору с присоединением факультативных анаэробов: кишечной палочки, золотистого стафилококка. К факторам риска относятся:

• Сахарный диабет. При этом заболевании наблюдается быстрое распространение некротического процесса на окружающие мягкие ткани, повышенная склонность к генерализации инфекции.
• Проктологические заболевания. Вероятность воспаления околопрямокишечной клетчатки повышается при проктите, геморрое, криптите и папиллите – состояниях, которые создают условия для проникновения патогенных бактерий в мягкие ткани.
• Сопутствующие патологии. Анаэробный парапроктит чаще возникает у пациентов с аутоиммунной патологией, иммунодефицитами, онкопатологией. К группе риска принадлежат люди с иммуносупрессией, возникшей на фоне химиотерапии, лучевой терапии, приема глюкокортикоидов.
• Неправильная гигиена. Использование слишком грубой туалетной бумаги сопровождается микротравмами слизистой оболочки и кожи, которые являются хорошими входными воротами для инфекции.

Анаэробная инфекция клетчатки возникает при отсутствии кислорода. Для этой формы воспалительного процесса характерна выраженная интоксикация, что объясняется обильным поступлением эндотоксинов в кровь. В процессе воспаления преобладает фаза альтерации, в результате чего возникают массивные некрозы при незначительном экссудативном компоненте. Накопление продуктов метаболизма бактерий (водород, метан) вызывает эмфизему и крепитацию мягких тканей.

Заболевание характеризуется тотальным поражением кожи, подкожной клетчатки, мышц, поверхностной и глубоких фасциальных структур. Пораженные ткани имеют грязно-серый, багровый или зеленоватый цвет, пропитаны зловонной жидкостью. Типичный аэробный парапроктит разделяется на виды с учетом от локализации гнойника, однако при анаэробном варианте классификация нецелесообразна. Ввиду быстрого распространения некроза невозможно точно определить высоту и ширину очага.

Анаэробный парапроктит

В клиническом течении выделяет два периода. В первом, общесоматическом периоде, который длится до 5 дней, формируется местный частично ограниченный очаг воспаления, сопровождающийся системной воспалительной реакцией. Если лечение не проводится, возникает генерализация заболевания – сепсис. Местные изменения также неуклонно прогрессируют, гнойно-некротические процессы распространяются по всей параректальной клетчатке.

Отличия в клинических проявлениях анаэробного парапроктита зависят от его возбудителя. Существует 3 варианта: клостридиальный, неклостридиальный, гнилостный. При первой форме болезни в перианальной зоне определяется плотный отек и бледная кожа с синюшными пятнами. Мышцы и другие мягкие ткани пропитываются геморрагической жидкостью и имеют вареный вид. Во время операций от раны исходит резкий зловонный запах, выделяется небольшое количество гноя, однако кровотечение отсутствует.

Для неклостридиального парапроктита характерно преобладание системных проявлений над местными реакциями. В зоне поражения определяется умеренно болезненный отек, кожа имеет красноватый или синюшный оттенок. При хирургическом вмешательстве обнаруживают разветвленные гнойные ходы, которые распространяются на брюшную стенку, бедро, ягодицы. Клетчатка приобретает серый цвет, в ней обнаруживают множественные кровоизлияния, пузырьки газа и капли жира.

Для гнилостного анаэробного парапроктита характерно удовлетворительное общее состояние пациента. Местные симптомы представлены плотным инфильтратом, который не имеет четких границ. Кожа в этой зоне может быть покрасневшей или желтушной. При проктологической операции из очага поражения вытекает обильный зловонный экссудат грязно-серого оттенка. Пораженные ткани приобретают черный или зеленоватый цвет, при их удалении возникают кровотечения.

Основная проблема данного вида парапроктита заключается в его поздней диагностике, когда болезнь уже приобретает генерализованное течение и неблагоприятный прогноз. Поскольку анаэробная флора отличается неограниченным распространением в мягких тканях и способствует выраженной интоксикации организма, воспаление в короткие сроки осложняется сепсисом, септическим шоком, полиорганной недостаточностью.

Показатель летальности при типичном течении анаэробного парапроктита составляет 15-40%. При генерализации инфекции это значение достигает 80%. Большинство пациентов умирают в первые 5 дней после развития септических проявлений, т.е. в наиболее тяжелом периоде сепсиса. Показатель смертности имеет прямую зависимость от возраста пациента – в группе риска люди старше 70 лет, поскольку они страдают от одного или нескольких тяжелых сопутствующих заболеваний.

Серьезную угрозу для здоровья и преграду для успешной реабилитации представляют травматичные хирургические вмешательства, без которых невозможно адекватное лечение анаэробной инфекции. При широком иссечении пораженных тканей повреждается анальный сфинктер, что приводит к недержанию кала. Осложнение требует наложения стомы с последующим проведением реконструктивных операций, если это позволяет состояние пациента.

При стандартном осмотре пациента у врача-проктолога удается практически безошибочно определить наличие парапроктита по клиническим симптомам, однако выявление анаэробного характера воспаления требует расширенного обследования. Выбор методов диагностики ограничен вследствие общего тяжелого состояния пациента и интенсивного болевого синдрома. Для подтверждения анаэробного парапроктита проводятся следующие исследования:

• УЗИ мягких тканей. При ультразвуковой диагностике удается определить нелокализованный очаг воспаления, который распространяется на соседние клетчаточные пространства. Для уточнения локализации процесса и степени поражения окружающих структур назначается компьютерная томография.
• Микробиологическая диагностика. Для быстрого подтверждения диагноза показана микроскопия операционных образцов тканей. Материал из раны подлежит посеву на питательные среды в анаэробных условиях, чтобы точно определить возбудителя заболевания. Эти сведения потребуются врачу для коррекции схемы антибиотикотерапии и определения прогноза.
• Анализы крови. По результатам гемограммы обнаруживают снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, возрастание числа лейкоцитов свыше 15 Г/л. Для быстрой дооперационной диагностики применяют хемилюминесценцию плазмы – при анаэробном парапроктите определяется ее свечение.

Дифференциальная диагностика

При обследовании пациента с острым парапроктитом необходимо отличать анаэробную форму от классического гнойного воспаления. Критериями дифференциальной диагностики выступают резкое ухудшение общего состояния, клинические признаки шока, анемия в сочетании с высоким уровнем лейкоцитоза. Заболевание также дифференцируют с распадающимися опухолями прямой кишки, абсцессами дугласова пространства у женщин.

Вскрытие анаэробного парапроктита

Консервативная терапия

Прием антибиотиков — важнейшая составляющая лечения при всех видах воспаления прямокишечной клетчатки. Антибиотикотерапию начинают в максимально ранние сроки после госпитализации пациента, поэтому первичное назначение проводится эмпирическим путем. Для эффективного противодействия инфекции применяют лечебные комбинации из 2-3 препаратов, высокие дозы лекарств и их парентеральное введение.

Консервативная терапия продолжается в послеоперационном периоде. Проводится инфузионная терапия, детоксикация, поддержание жизненно важных функций организма. Обязательно осуществляют местную терапию: регулярную обработку раны, смену повязок, контроль дренажей. При анаэробном воспалении замедление регенераторных процессов усугубляется обширными дефектами мягких тканей, стационарное лечение имеет большую продолжительность – 25-30 дней и более.

Хирургическое лечение

Операция назначается в ургентном порядке сразу после начала антибиотикотерапии. Широкое иссечение некротизированных тканей уменьшает токсическое действие на организм и препятствует дальнейшему распространению процесса, что в целом улучшает прогноз для пациента. Лечение предполагает некрэктомию, дренирование гнойника и его затеков. Тактика операции определяется врачом индивидуально с учетом степени распространенности некроза по классификации Ahrenholz.

Анаэробный парапроктит остается одним из наиболее неблагоприятных заболеваний в проктологии. Это объясняется высоким уровнем смертности, обширной деструкцией тканей, необходимостью радикальных операций, которые могут стать причиной инвалидизации пациента. Профилактические меры направлены на коррекцию факторов риска: строгое соблюдение личной гигиены, нормализацию стула при запорах и диарее, рациональное лечение сахарного диабета и других хронических заболеваний.