Травматический артрит

Травматический артрит составляет около 15% от общего количества артритов, выявляется у половины больных с серьезными внутрисуставными травмами в анамнезе. Повреждение тканей всегда сопровождается асептическим воспалением, однако, острые явления чаще проходят незамеченными на фоне основной симптоматики и не требуют отдельного лечения. В клинической практике более значимы хронические формы болезни, возникающие через год и более после травматизации. Патология чаще диагностируется у мужчин 20-50 лет и женщин 30-60 лет.

Чаще всего травматический артрит возникает после внутрисуставных переломов, повреждений менисков и разрывов связок. Реже болезнь развивается на фоне ушибов и растяжений. Иногда пусковым фактором становятся повторные мелкие травмы или единичное незначительное повреждение ранее травмированного сустава. Непосредственной причиной являются бытовые, спортивные и уличные травмы, автомобильные аварии и пр.

Кроме того, заболевание может развиваться после хирургических вмешательств, особенно – удаления менисков, которое влечет за собой нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Первое место по распространенности занимает поражение колена, второе – голеностопа. Могут встречаться травматические артриты плечевых, локтевых и тазобедренных суставов. Межфаланговые, пястно-фаланговые, плюснефаланговые и межпозвоночные суставы страдают редко.

Вероятность болезни повышается при нарушениях иммунитета, наличии тяжелых соматических патологий и заболеваний опорно-двигательного аппарата. При вовлечении нижних конечностей значимую роль играет ожирение, из-за которого нога постоянно страдает от перегрузок.

На клеточном уровне воспаление развивается даже после незначительных травм. Клетки начинают вырабатывать цитокины, простагландины и другие биологически активные вещества. В легких случаях процесс быстро купируется. При тяжелых поражениях, наряду с выделением медиаторов воспаления, наблюдается некроз хондроцитов, обусловленный разрушением вследствие механического воздействия. Близлежащие интактные клетки подвергаются аутолизу.

Из-за повреждения хрящевой ткани воспалительные изменения сохраняются в течение длительного времени, приобретают хронический характер, провоцируют дегенерацию. Хрящевая ткань замещается соединительной. Суставные поверхности утрачивают гладкость, что обуславливает постоянную микротравматизацию и поддержание воспалительного процесса. Из-за снижения амортизационных свойств хряща давление и вибрации передаются на подлежащую кость.

Это приводит к субхондральному остеосклерозу и появлению разрастаний, которые ухудшают подвижность сустава. Формируется остеоартроз. Несмотря на то, что описанные выше изменения занимают много лет, наиболее важным является первый год после травмы – именно в этом периоде возникают патологические изменения в хрящах, синовии и подлежащей кости, приводящие к развитию хронического артрита.

Травматический артрит

С учетом особенностей течения и характера изменений выделяют три формы (стадии) травматического артрита:

• Острая. Диагностируется на протяжении первых 2 месяцев. Приобретает клиническую значимость при небольших поражениях, сопровождающихся выраженными проявлениями артрита. Как правило, имеет асептический характер, при ранениях и после операций может трансформироваться в гнойный артрит.
• Подострая. Формируется в период от 2 месяцев до 1 года после травматического повреждения. Свидетельствует о высокой вероятности последующей хронизации патологического процесса. Требует проведения комплексных лечебных мероприятий.
• Хроническая. Наиболее распространенный вариант. Манифестирует через год и более (иногда – через десятки лет). Характерно постепенное начало и волнообразное течение с медленным прогрессированием, ухудшением функции сустава и трансформацией в остеоартроз.

Клиническая картина определяется тяжестью травмы и формой болезни. Пациент с острым травматическим артритом предъявляет жалобы на боль в суставе. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре выявляются отек мягких тканей, покраснение кожи и локальная гипертермия. Возможен гемартроз, иногда сменяющийся синовитом. Пальпация болезненна, движения ограничены. Выраженность проявлений не соответствует тяжести повреждения.

При гнойных травматических артритах на фоне открытых поражений наблюдаются быстро нарастающие интенсивные боли, которые через некоторое время становятся дергающими или пульсирующими, лишают ночного сна. Сустав отечный, горячий, гиперемированный. Движения и ощупывание резко болезненны. Функция значительно снижена из-за болевого синдрома. Наряду с припухлостью в зоне поражения определяется отечность нижележащего сегмента, вызванная сдавлением лимфатических сосудов.

Выявляется выраженная общая интоксикация с фебрильной температурой, ознобами, нередко – гектической лихорадкой. Пациенты предъявляют жалобы на разбитость, сильную слабость, головную боль. В тяжелых случаях возможны нарушения сознания. Объективно конечность отечная, особенно в зоне сустава. В области поражения кожа гиперемированная, ниже – синюшная. Пальпация и движения резко болезненны.

Подострые травматические артриты чаще наблюдаются на фоне достаточно серьезных повреждений. После исчезновения острых явлений, обусловленных травмой, сустав остается отечным, болезненным, гиперемированным. Из-за сохраняющейся симптоматики реабилитационный период удлиняется, возникают затруднения при разработке конечности. Возможны синовиты.

Для хронического травматического процесса типична нерезко выраженная симптоматика. Больные отмечают незначительную болезненность, которая нарастает в течение месяцев или лет. Болевой синдром может исчезать, а затем появляться снова. Отек небольшой, гиперемия нередко отсутствует. Сустав похрустывает при движениях. В последующем боли становятся постоянными, вызывают снижение подвижности. Возникают деформации. На смену болевой контрактуре приходит стойкое ограничение движений, обусловленное разрастаниями костной и фиброзной ткани.

Травматическое гнойное воспаление может осложняться флегмоной конечности. Опасным негативным последствием, представляющим угрозу для жизни больного, является распространение инфекции с развитием сепсиса. Негативными последствиями хронического артрита становятся артроз, контрактуры и анкилоз. Ограничение подвижности и снижение опорной функции может приводить к частичной или полной утрате трудоспособности.

Определение острой фазы травматического артрита находится в ведении врачей-травматологов. Хронические изменения выявляются ортопедами или ревматологами. Программа обследования включает такие диагностические мероприятия, как:

• Рентгенография. При острых асептических процессах назначается для исключения повреждений твердых структур, нетравматические изменения отсутствуют. При гнойном воспалении обнаруживаются сужение или расширение суставной щели, эрозии субхондральной кости, околосуставной остеопороз. Для хронического процесса, наряду с остеопорозом, эрозиями и сужением суставной щели, характерны околосуставные кисты.
• Ультрасонография. Подтверждает синовит или гемартроз, позволяет оценить количество жидкости. Хорошо визуализирует мягкие ткани, что дает возможность определить степень заинтересованности параартикулярных структур, определить признаки воспаления, не сопровождающиеся клиническими симптомами.
• КТ и МРТ. Проводятся на заключительном этапе диагностического поиска. Назначаются для уточнения тяжести и характера патологического процесса при недостаточной информативности базовых методик, необходимости выбора тактики хирургического вмешательства.
• Лабораторные анализы. По данным общего исследования крови и микроскопии синовиальной жидкости подтверждают наличие воспаления. У пациентов с хронической патологией изменения в ОАК нередко отсутствуют. При подозрении на присоединение инфекции выполняют посев на питательные среды для определения типа возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Травматическое воспаление различают с другими видами артрита: ревматоидным, подагрическим, псориатическим и пр. В рамках дифференциальной диагностики учитывают данные визуализационных методик, исследуют уровень ревматоидного фактора, мочевой кислоты, других лабораторных показателей.

Прием травматолога-ортопеда

Консервативная терапия

Лечебные алгоритмы составляют с учетом формы и тяжести заболевания. Основными целями являются предотвращение перехода острой формы в хроническую или замедление прогрессирования на стадии хронизации, устранение болей и улучшение функции сустава. По показаниям осуществляют иммобилизацию. В рамках медикаментозной терапии назначают:

• НПВС. Рекомендованы как при острых, так и при хронических травматических артритах. Устраняют боли, подавляют воспаление. Применяются в виде таблеток, внутримышечных инъекций и местных средств.
• Антибиотики. Показаны при признаках инфицирования. Вначале используют препараты широкого спектра действия, затем схему антибиотикотерапии корректируют с учетом результата микробиологического исследования.
• Глюкокортикоиды. Применяются при хроническом течении болезни. Необходимы при неэффективности НПВС. Вводятся в полость сустава или параартикулярные ткани короткими курсами (не более 3 инъекций) с перерывом между курсами не менее полугода.
• Хондропротекторы. Активируют метаболизм хрящевой ткани, способствуют ее восстановлению, снижают количество медиаторов воспаления, нормализуют состав синовиальной жидкости.

Пациентам назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру. При травматических повреждениях в острой фазе эффективен электрофорез с новокаином, после устранения острых явлений – лазеротерапия, магнитотерапия, бальнеотерапия, аппликации с озокеритом и парафином.

Хирургическое лечение

Показано при септическом травматическом артрите, развитии осложнений. Больным с эмпиемой и тяжелой интоксикацией требуется экстренная артротомия с последующим дренированием. При сепсисе необходима резекция сустава. Пациентам с контрактурами выполняют капсулотомию, артролиз или артропластику. При невозможности восстановления функции конечность фиксируют в функционально выгодном положении путем артродеза или осуществляют эндопротезирование.

При правильном подборе лечебных мероприятий, отсутствии изменений, провоцирующих постоянную травматизацию сустава, острые и подострые артриты, возникшие на фоне травматических повреждений, могут завершаться полным выздоровлением. При хронических процессах возможны продолжительные ремиссии. Вместе с тем, данная разновидность болезни склонна к более быстрому прогрессированию по сравнению с другими формами артрита.

Основным способом профилактики является своевременное адекватное лечение травматических повреждений. При любом повреждении сустава необходимо обратиться к травматологу. В период восстановления важно соблюдать все рекомендации врача. Людям, перенесшим соответствующие травмы и эпизоды острого артрита, следует избегать перегрузки суставов, контролировать массу тела, выполнять комплексы ЛФК, по показаниям получать противорецидивное лечение.