Ригидный большой палец стопы

Ригидный большой палец стопы (hallux rigidus) занимает второе место по распространенности среди ортопедических заболеваний стопы после hallux valgus. Частота заболеваемости увеличивается с возрастом. Патология выявляется у 10% людей младше 35 лет. В возрасте старше 80 лет диагностируется у 44% пациентов. При двустороннем поражении обычно прослеживается наследственная предрасположенность. Односторонний процесс чаще развивается после травм.

Основной причиной развития ригидного большого пальца специалисты считают деформирующий остеоартроз. В качестве провоцирующих факторов возникновения артроза рассматривают:

• анатомические особенности 1 плюсневой кости (длинная или приподнятая кость);
• нервно-мышечные патологии с поражением стопы;
• гипермобильность суставов;
• травматические повреждения;
• оперативные вмешательства;
• ревматоидный артрит;
• подагру;
• рассекающий остеохондрит.

Ригидный палец нередко выявляется у кровных родственников, что указывает на наличие наследственной предрасположенности. Неблагоприятное влияние оказывают поперечное плоскостопие, ношение неудобной обуви и обуви на высоком каблуке, длительное пребывание на ногах, излишний вес. Дегенеративно-дистрофические изменения в суставах усугубляются по мере старения, поэтому чаще страдают люди старшей возрастной группы.

При артрозе хрящи суставных поверхностей основной фаланги 1 пальца и плюсневой кости утрачивают гладкость, истончаются, становятся неровными. Во время движений суставные поверхности «цепляются» друг за друга, что вызывает травматизацию и ускоряет прогрессирование процесса. Со временем суставная щель сужается. В области сустава образуются костные разрастания, препятствующие движениям. Подвижность большого пальца ограничивается, иногда – вплоть до анкилоза.

В современной травматологии и ортопедии используют систематизацию, позволяющую определить тактику лечения ригидного сустава с учетом тяжести процесса. В качестве основных параметров рассматривают угол тыльного сгибания большого пальца, характер изменений на рентгенограммах и клинические симптомы болезни. Классификация включает 5 стадий:

• 0 стадия. Сгибание 40-60 градусов (на 10-20% меньше нормы). Рентгенологическая картина без изменений. Симптомы отсутствуют.
• 1 стадия. Сгибание 30-40 градусов. На снимках – незначительное уменьшение суставной щели, уплощение головки плюсневой кости, остеофиты по тыльной поверхности. Боли незначительные или периодические.
• 2 стадия. Сгибание 10-30 градусов. На рентгенограммах – умеренное сужение щели сустава, остеосклероз, костные разрастания по всем поверхностям. Боли частые, умеренно выраженные. Ригидность большого пальца доставляет неудобства при ходьбе.
• 3 стадия. Сгибание менее 10 градусов. Рентгенографически определяются значительное сужение суставной щели, периартикулярные кисты, вовлечение сесамовидных костей. Боли длительные, сильные, постоянные. Отмечается неинтенсивная болезненность при пассивных движениях в срединном диапазоне.
• 4 стадия. Клинические и рентгенологические признаки те же, что на 3 стадии. Отмечаются резкие боли при попытке пассивных движений.

Заболевание развивается постепенно. Вначале пациент отмечает незначительную тупую боль в суставе после длительной ходьбы или стояния. Затем сустав отекает, боли появляются во время ходьбы, долго сохраняются в покое. Прогрессирующее ограничение движений становится заметным, ограничивает в выборе обуви, исключает возможность ношения высоких каблуков.

Из-за болей и уменьшения диапазона движений нарушается биомеханика ходьбы. Больной совершает перекат не через всю стопу, а через ее внешний край. Это делает походку неуверенной и несколько неуклюжей. Из-за перегрузки внешнего края стопы могут появляться боли в дистальном отделе ступни и в области 5 плюснефалангового сочленения.

Боли и уменьшение объема движений продолжают прогрессировать. Болевой синдром возникает по ночам, существенно ограничивает двигательную активность пациента. На заключительных стадиях ходьба в обычной обуви становится затруднительной. Движения в суставе качательные или отсутствуют. Пальпация болезненна. Основание большого пальца визуально деформировано из-за воспаления и крупных костных разрастаний.

Диагноз устанавливается травматологом-ортопедом. В ходе диагностики используются жалобы, анамнестические данные, результаты физикального осмотра и дополнительных исследований. Программа обследования включает:

• Опрос. Специалист выявляет факторы, которые могли спровоцировать развитие болезни. Выясняет, когда и при каких обстоятельствах появились боли, определяет характер и продолжительность болевого синдрома, его связь с внешними условиями.
• Объективное обследование. При осмотре на ранних стадиях сустав внешне не изменен или изменен незначительно. Позже определяется видимая деформация, костные разрастания на тыле и наружной поверхности, утолщение кожи, признаки воспаления. Движения ограничены. На поздних стадиях даже при незначительных пассивных движениях возникает болезненность.
• Рентгенография стопы. Суставная щель сужена. Контуры суставных концов костей неровные, обнаруживаются остеофиты. В костной ткани могут просматриваться очаги разрежения, обусловленные формированием кист.

Другие инструментальные исследования обычно не требуются. В сомнительных случаях возможно проведение КТ стопы для уточнения характера и тяжести поражения. Ригидный плюснефаланговый сустав дифференцируют с болевым синдромом при вальгусной деформации большого пальца стопы, подагрическим артритом.

На начальных стадиях возможна консервативная терапия. При прогрессировании ригидности и неэффективности консервативных мероприятий требуется хирургическое вмешательство с сохранением или удалением пораженного сустава.

Консервативная терапия

Показана на 0 и 1 стадиях болезни. Направлена на устранение симптоматики, не влияет на причины развития патологии, не обеспечивает полного выздоровления. Включает следующие методики:

• Охранительный режим. Больным рекомендуют избегать продолжительной ходьбы и длительного стояния, носить удобную обувь. При необходимости долго пребывать в положении на ногах следует делать перерывы для отдыха стоп.
• Ортопедические приспособления. Осуществляют индивидуальный подбор ортопедических стелек для поддержки свода стопы и плюснефалангового сустава. По показаниям изготавливают индивидуальную ортопедическую обувь.
• Немедикаментозные методы. Пациентам назначают курсы массажа, проводят обучение самомассажу. Рекомендуют регулярно выполнять комплексы ЛФК для мышц стопы и голени. Используют тейпирование.
• Физиотерапия. При болях эффективен электрофорез с новокаином. Для устранения воспаления, улучшения местного обмена и стимуляции восстановления тканей применяют ультразвук, лазеротерапию, магнитотерапию, ударно-волновую терапию.
• Медикаментозное лечение. При болях и признаках воспаления показаны НПВС местного и общего действия. При упорном болевом синдроме выполняют блокады с глюкокортикоидными средствами.

Хирургические вмешательства

Все оперативные методы, применяемые при ригидном большом пальце, можно разделить на две группы – предусматривающие сохранение сустава с восстановлением его функции и предполагающие удаление суставных поверхностей с созданием неподвижного сочленения или заменой эндопротезом. Чаще всего производятся следующие вмешательства:

• Удаление остеофитов (хейлэктомия). Суставосохраняющий способ коррекции, суть которого заключается в иссечении костных разрастаний для восстановления подвижности сочленения. Рекомендован на 1 и 2 стадиях.
• Остеотомия. Операции Кесселя-Бонни и Уотермана – варианты клиновидной остеотомии I плюсневой кости, которые позволяют увеличить объем движений путем изменения конфигурации сустава. Дополняются удалением костных разрастаний. Метод эффективен на 1-2 стадиях.
• Артропластика. Суть операции заключается в частичном удалении основной фаланги большого пальца. Методику применяют на 3-4 стадиях у пожилых больных. В послеоперационном периоде осуществляют вытяжение для создания рубцового соединения при сохранении функционально выгодного положения пальца.
• Артродез. «Золотой стандарт» лечения ригидного большого пальца. Суставные поверхности костей иссекают, кости соединяют между собой. После сращения сустав исчезает, образуется неподвижное соединение. Способ обеспечивает устранение болевого синдрома и облегчение ходьбы на 3 и 4 стадиях.
• Эндопротезирование. Суставные поверхности замещают металлическими или пластиковыми имплантатами. Отдаленные результаты вмешательства пока изучены недостаточно, поэтому методи используют ограниченно у лиц среднего и пожилого возраста с умеренным или незначительным уровнем физической активности.

Период полного восстановления после хейлэктомии занимает около месяца. В течение этого времени пациент должен ограничивать нагрузку на стопу. Реабилитационный период после остальных операций составляет 6-8 недель. Для разгрузки стопы показано ношение обуви Барука. В последующем всем больным рекомендуется применять специальные стельки или ортопедическую обувь.

Формирование ригидного большого пальца указывает на длительно существующий патологический процесс в суставе. Полное восстановление невозможно, однако консервативные мероприятия позволяют замедлить прогрессирование болезни, а оперативные вмешательства обеспечивают исчезновение болей в стопе и сохранение трудоспособности.

Профилактические меры включают предупреждение травм и раннее начало лечения заболеваний сустава, которые могут стать причиной артроза. Рекомендуется нормализовать массу тела, использовать удобную обувь, избегать перегрузок стопы, при наличии семейной предрасположенности – применять ортопедические стельки.