Свищ пупка

Точные статистические данные по распространенности свищей пупка отсутствуют, что связано со сложностью выявления неполных форм заболевания и отсутствием четких диагностических критериев. Половые и расовые отличия заболеваемости не установлены. В практической неонатологии специалисты редко сталкиваются с подобными аномалиями развития, а самым распространенным вариантом поражения пупка у новорожденных считается омфалит. Однако свищи не теряют своей актуальности в современной медицине и требуют усовершенствования методов оперативной коррекции.

Этиологическая структура свищей пупка на сегодня остается неизвестной. Предполагается связь заболевания с воздействием тератогенных влияний во втором триместре беременности. К таким факторам относят:

• вредные материнские привычки;
• плохую экологию;
• наличие патологий беременности и экстрагенитальных заболеваний у матери.

Незаращение желточного протока чаще встречается у недоношенных детей, сочетается с врожденными пороками других внутренних органов.

В эмбриональном периоде развития у ребенка функционируют два протока – мочевой и желточный, которые расположены в пупочном канатике. Мочевой проток создает сообщение мочевого пузыря с околоплодными водами, в норме он начинает облитерироваться в гестационном возрасте 5-6 месяцев, но может оставаться открытым к моменту рождения. Желточный проток выполняет трофическую функцию, поскольку соединяет желточный мешок и кишечник. Он зарастает в 3-5-месячном возрасте.

Под действием различных тератогенных факторов процессы внутриутробного развития нарушаются, вследствие чего возможна неполная или замедленная облитерация одного из протоков. При формировании свища пупка наблюдается незаращение протока по всей его длине либо только с дистального края. От этого зависит форма заболевания, клиническая картина и тяжесть состояния ребенка.

Свищ пупка

В детской хирургии большое значение имеет разделение свищей на две группы с учетом особенностей их строения. Своевременное определение типа аномалии помогает правильно выбрать тактику лечения для устранения всех анатомо-функциональных нарушений. Возможны следующие варианты пупочных фистул:

• Неполный свищ. Образуется при незаращении небольшого участка урахуса или желточного протока, имеет протяженность 1-2 см и заканчивается слепо. Считается более благоприятным и легко поддающимся лечению вариантом врожденного порока.
• Полный свищ. Формируется при отсутствии облитерации желточного или мочевого протока (урахуса) на всей протяженности, поэтому обязательно имеет сообщение с полыми органами живота. Встречается намного реже предыдущей клинической формы.

Заболевание проявляется в первый день после рождения или сразу после отпадания пуповины. Основным признаком свища является мокнутие пупка – постоянное выделение небольших количеств слизи и отсутствие заживления пупочной ранки. Интенсивность симптоматики определяется анатомическим вариантом аномалии. Неполные свищи имеют скудные клинические проявления, поэтому в первые несколько недель жизни младенца они могут протекать под видом омфалита.

При полном свище желточного протока из пупочной ранки выделяется зеленоватое содержимое тонкого кишечника новорожденного. С учетом размеров свищевого отверстия количество отделяемого варьирует от нескольких капель до нескольких миллилитров и более. При осмотре пупка удается обнаружить ярко-красную слизистую диаметром 0,5-1 см, которая представляет собой участок кишечной стенки.

При функционировании пузырного свища в постнатальном периоде после отпадения пуповины наблюдается постоянное подтекание мочи. Жидкость выделяется каплями, при натуживании и беспокойстве младенца начинает течь тонкой струйкой. Кожа вокруг выходного отверстия протока постоянно воспалена и отечна, со временем наблюдается ее огрубение из-за действия кислой среды мочи.

Свищи нередко сопровождаются омфалитом – бактериальным воспалением кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочного кольца. В этом случае усиливается покраснение и отечность тканей возле свищевого хода, сосуды передней стенки живота расширяются и становятся доступными для пальпации. Общее состояние ребенка ухудшается, наблюдается вялость, частые срыгивания, отказ от еды. Гнойный омфалит является фактором риска неонатального сепсиса.

При крупных кишечных свищах бывают значимые потери белков, воды и электролитов. У младенцев нарушаются процессы переваривания грудного молока, что способствует медленному набору массы тела, ухудшению показателей физического развития. К тяжелым осложнениям полного свища пупка относят выпадение и выворот петли кишечника, инвагинацию подвздошной кишки. При пузырно-пупочном свище есть риск проникновения инфекции извне с развитием цистита, пиелонефрита.

Первичный осмотр младенцев с подозрением на свищ пупка проводится врачом-неонатологом, при необходимости к обследованию подключается детский хирург. Обнаружение воспаления и патологического отделяемого пупочной ранки служит показанием к расширенной инструментальной диагностике. Для подтверждения диагноза врожденной аномалии используются следующие методы исследования:

• Зондирование свища. При неполной форме свища пуговчатый зонд удается провести через отверстие пупка на глубину 1-2 см, после чего он упирается в эластичное препятствие. Проникновение инструмента глубоко в брюшную полость указывает на формирование полного свища. С целью уточнения диагноза выполняется фистулография безопасным контрастным веществом.
• УЗИ органов брюшной полости. Свищ визуализируется как гипоэхогенный тяж протяженностью несколько сантиметров, который отходит от пупка кзади вдоль передней брюшной стенки. При выполнении ультразвукового исследования также удается выявить сопутствующие аномалии органов пищеварения.
• Рентгенография брюшной полости. Для получения дополнительной диагностической информации назначается лучевая диагностика с применением контрастного вещества, которое водится в свищевой ход. Исследование показано при подозрении на полный свищ.
• Лабораторные анализы. Для оценки общего состояния здоровья ребенка назначается гемограмма, биохимический анализ крови с определением острофазовых показателей. При наличии гнойного отделяемого проводится посев на питательные среды для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику неполных свищей проводят с катаральным и гнойным омфалитом. При обследовании новорожденного необходимо исключить другие варианты аномалий пупочной области:

• дивертикулы Меккеля;
• дивертикулы мочевого пузыря;
• кисты урахуса.

Обязательно учитывается возможность одновременного существования Меккелевого дивертикула и неполного свища пупка, соединенных между собой фиброзным тяжом.

Хирургическое иссечение пупочного свища

Хирургическое лечение

Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются полные свищи урахуса или желточного протока, неполные свищи после неудачи консервативной терапии. Задачей детских хирургов является полное иссечение патологического образования, ушивание дефектов тонкокишечной или пузырной стенки. На современном этапе развития хирургии большую популярность приобретают малотравматичные лапароскопические методы операции.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение является методом выбора при неполных свищах. Для ликвидации воспаления и профилактики вторичных бактериальных осложнений проводится ежедневная обработка наружного отверстия свищевого хода антисептиками. Во избежание натирания и мокнутия пупка для новорожденного используются специальные подгузники с вырезом, открывающие пупочную ранку. При благоприятных условиях облитерация занимает несколько месяцев.

Консервативное лечение показано детям в послеоперационном периоде для ускорения сроков реабилитации. С этой целью выполняется регулярная обработка послеоперационных швов и гигиена области пупка. Родителям необходимо поддерживать пупочную ранку в чистоте, по возможности избегать ее загрязнения мочой и каловыми массами. С учетом состояния младенца проводится естественное грудное вскармливание или применяется сцеженное молоко (молочная смесь).

При своевременной диагностике свища пупка и проведении хирургического лечения удается полностью ликвидировать анатомическую аномалию. У ребенка восстанавливаются функции органов пищеварения и мочевыделительной системы, дальнейшее развитие происходит согласно возрасту. Превентивные меры включают рациональное ведение беременности, исключение тератогенных влияний на плод, комплексную профилактику преждевременных родов.