Менингомиелит

Менингомиелит – это воспалительный процесс, который охватывает одновременно оболочки спинного мозга (от древнегр. «менингос» - мозговая оболочка) и его вещество (от древнегр. «миелос» - спинной мозг). В неврологии менингомиелит не рассматривается как отдельное заболевание, так как он является осложнением других патологических процессов, результатом их распространения на центральную нервную систему. Процесс воспаления обычно начинается с оболочек спинного мозга, затем переходит на спинномозговые корешки и его вещество. Поэтому в течении менингомиелита можно проследить 3 четкие стадии: менингеальные проявления, корешковые синдромы и признаки поражения вещества спинного мозга.

Опасность менингомиелита заключается в том, что результатом завершения воспалительного процесса являются спайки, которые возникают между оболочками и веществом спинного мозга и приводят к хроническому сдавлению последнего с развитием компрессионной миелопатии. В большинстве случаев очаги менингомиелита локализуются в грудном отделе.

Менингомиелит практически никогда не бывает первичным; он возникает в качестве осложнения при таких заболеваниях, как различного рода инфекции (корь, сифилис, скарлатина, бруцеллез, туберкулез), ревматические болезни.

Сифилис. Повреждение нервной системы, или нейросифилис, характерен для вторичного или третичного периода заболевания. Одной из его форм является менинговаскулярный сифилис, в основе которого лежит повреждение оболочек спинного мозга, переходящее на его вещество, а также тромбоз кровеносных сосудов. Процесс носит хронический характер. В результате длительного воспалительного процесса происходит медленное уплотнение спинномозговых оболочек за счет разрастания соединительной ткани, образование грубых спаек, приводящее к сдавлению вещества спинного мозга.

Туберкулез. Поражение нервной системы при туберкулезе носит вторичный характер, микобактерии попадают в мозговые оболочки с током крови, при этом первичный туберкулезный очаг располагается в легких или бронхиальных лимфатических узлах. На мягкой мозговой оболочке формируются милиарные бугорки, приводящие к возникновению местной аллергической реакции и образованию невоспалительной (серозной) жидкости. При отсутствии лечения, жидкость замещается грубыми соединительнотканными волокнами с образованием спаек. Кроме того, при длительном течении поражается и само вещество спинного мозга: в нем образуются очаги кальцинирования (петрификаты).

При таких заболеваниях, как корь, скарлатина, бруцеллез, поражение нервной системы с развитием менингомиелита связано с непосредственным проникновением возбудителя с током крови в мозговые оболочки.

Хотя причинами менингомиелита являются различные заболевания, каждое из которых имеет собственную клиническую картину поражения спинного мозга, существует ряд общих симптомов. Менингомиелит, как правило, развивается постепенно, в клинической картине можно выделить сменяющие друг друга периоды вовлечения в воспалительный процесс мозговых оболочек, корешков и вещества спинного мозга. Для менингомиелита не характерно острое начало. Это важный признак, который лежит в основе дифференциальной диагностики с другими заболеваниями нервной системы.

Начало менингомиелита, как правило, характеризуется появлением парестезий (изменений чувствительности) в области груди, живота, рук и ног (в зависимости от уровня поражения спинного мозга). Больной жалуется на чувство покалывания, ползания мурашек, жжения, онемения. В дальнейшем присоединяются корешковые симптомы: при поражении грудного отдела - это опоясывающие боли вокруг грудной клетки, которые иногда могут симулировать стенокардию и инфаркт миокарда.

После перехода воспаления на вещество мозга, развивается слабость в конечностях, вплоть до полного паралича; появляются патологические рефлексы; нарушается работа прямой кишки и мочевого пузыря по типу задержки; пропадают все виды кожной чувствительности до уровня локализации очага поражения. Для менингомиелита характерно наличие кратковременных ремиссий, когда симптомы заболевания либо исчезают, либо становятся не так ярко выражены.

Сифилитический менингомиелит характеризуется постепенным развитием слабости нижних конечностей, переходящей в паралич обеих ног с нарушением функции тазовых органов. Туберкулезный менингомиелит, как правило, развивается очень медленно, поэтому главными его проявлениями являются симптомы сдавления спинного мозга спайками с развитием нарушения чувствительности и произвольных движений ниже места компрессии. Однако в некоторых случаях заболевание может дебютировать в виде корешковых болей по типу радикулита. Подобная разнообразная клиническая картина часто служит причиной диагностических ошибок.

Поскольку менингомиелит всегда имеет под собой другое серьезное заболевание, то его диагностика должна основываться на комплексной оценке состояния больного. Всем больным в обязательном порядке назначается анализ крови на сифилис (реакция Вассермана, RРR-тест), и проводится люмбальная пункция.

Менингомиелит необходимо дифференцировать от спинальной формы рассеянного склероза, опухолей спинного мозга, острого миелита. От рассеянного склероза менингомиелит отличает отсутствие следующих симптомов: нистагма (непроизвольные частые движения глазных яблок), нечетких границ нарушения чувствительности, дрожания рук и ног, изменения речи. Данные признаки являются определяющими при рассеянном склерозе и никогда не встречаются при менингомиелите.

Очень часто по своему течению хронический менингомиелит напоминает клиническую картину опухоли спинальных оболочек, особенно это выражено при образовании множественных спаек, сдавливающих вещество мозга. Важным отличительным признаком является состав спинномозговой жидкости. При опухолях ЦНС в ней будет обнаружена белково-клеточная диссоциация (увеличение содержания белка при неизмененном клеточном составе). Окончательный диагноз может быть установлен на основе анализа снимков КТ или МРТ спинного мозга .

В отличие от менингомиелита, острый миелит всегда имеет острое начало, развивается на фоне инфекции, протекает бурно, с быстрым развитием двигательных и чувствительных нарушений, недержанием мочи и кала, образованием обширных пролежней. Отличить один вид менингомиелита от другого также помогает анализ спинномозговой жидкости. Так, при заболевании, являющемся проявлением нейросифилиса, будет плеоцитоз (увеличение количества клеточных элементов) и положительная реакция Вассермана. Если причиной менингомиелита стали ревматические болезни, то в спинной жидкости будут преобладать лимфоциты, а если это гнойная инфекция – то повысится количество лейкоцитов. Заподозрить менингомиелит как осложнение кори, скарлатины, тифа помогут данные о перенесенном ранее заболевании. Туберкулезный менингомиелит также имеет характерные черты: в спинномозговой жидкости на первом этапе болезни преобладают лейкоциты, которые затем через короткое время заменяются на лимфоциты; отмечается увеличение содержание белка при одновременном снижении уровня глюкозы. Диагноз подтверждается специальной окраской мазка спинномозговой жидкости с обнаружением микобактерий туберкулеза. Являются обязательными рентгенография грудной клетки и туберкулиновая проба.

Туберкулез. Используется «тройная» терапия: изониазид, рифампицин, пиразинамид. Обязательно назначаются витамины группы В (особенно В6) для предотвращения побочных эффектов от воздействия противотуберкулезных препаратов.

Сифилис. Препаратом выбора для лечения сифилиса до сих пор остается пенициллин. Терапия будет эффективной лишь в том случае, если концентрация лекарства в крови будет длительное время поддерживаться на уровне, достаточном для полного уничтожения возбудителя заболевания. Для этого используется препарат пробенецид, который задерживает вывод препаратов пенициллина и цефалоспоринов из организма почками. Это приводит к тому, что содержание этих вещества в крови увеличивается настолько, что их концентрации хватает для полного уничтожения микроорганизма. Существуют различные схемы лечения. При аллергии на пенициллин можно заменить его на препараты из группы цефалоспоринов.

Корь. Больные с коревым менингомиелитом нуждаются в обязательной госпитализации. Поскольку эффективного противокоревого препарата пока не разработано, принимаются меры, направленные на дезинтоксикацию, нормализацию водно-солевого обмена; назначаются препараты, улучшающие кровообращение в сосудах спинного мозга.

Тиф, бруцеллез. Менингомиелит при этих заболеваниях лечится комбинацией антибактериальных препаратов, к которым чувствительны возбудители.

Какова бы ни была причина развития менингомиелита, после проведенного этиологического лечения (направленного на уничтожение возбудителя), врач-невролог обязательно должен направить больного на физиотерапию, ЛФК и восстановительное лечение в условиях санаторно-курортных зон.

Прогноз при менингомиелите напрямую зависит от причины, приведшей к его развитию. Кроме того, чем более остро протекает процесс, тем быстрее он поддается лечению и тем быстрее восстанавливается нервная система. Самыми благоприятными являются менингомиелиты, возникшие на фоне общих инфекционных и аллергических заболеваний: кори, ревматизма, бруцеллеза, тифа.

Прогноз при нейросифилисе и туберкулезном менингомиелите зависит от длительности течения заболевания: чем больше времени прошло с момента заражения, тем хуже прогноз. Это объясняется тем, что при вялотекущем хроническом процессе в оболочках спинного мозга и его веществе происходят необратимые изменения. Поэтому существует большая вероятность, что неврологическая симптоматика, даже при удалении возбудителя, сохранится.

Профилактика менингомиелита прежде всего заключается в своевременном выявлении и лечении больных с инфекционными заболеваниями.